Исследование и лечение сетчатки

Для нас как специалистов недостаточно обладать знаниями о нормальном или же ненормальном состоянии макулы, недостаточно уметь выявлять такие нарушения, как разрыв сетчатки, а также наличие внутренней пограничной мембраны (ВПМ), эпиретинальной мембраны (ЭМ), витреомакулярного тракционного синдрома (ВМТС), цистоидного отека макулы (ЦОМ) или субретинальной жидкости (СРЖ). В настоящее время мы должны также суметь определить их функциональное состояние и для этого нам необходимо определять состояние васкулярной перфузии и пигментного эпителия сетчатки. Хотя для любого специалиста все еще важно иметь в распоряжении самую совершенную биомикроскопическую технику, какую только возможно. Сейчас мы наблюдаем, как все большую популярность набирают два других метода - оптическая когерентная томография (ОКТ) и флуоресцентная ангиография (ФА). ОКТ позволяет исследовать анатомические особенности глаза, а благодаря аутофлуоресценции глазного дна можно наблюдать состояние зрительных рецепторов. Использование флуоресцентной ангиографии, в свою очередь, позволяет увидеть периферическую перфузию сетчатки. Давайте познакомимся поближе с этими методами исследования.

Популярные методы исследований

Оптическая когерентная томография (ОКТ, OCT)

В период между 1997 и 2007 годами значительно улучшилось качество исследования области ОКТ, и с помощью усовершенствованных технологий во время наших исследований мы могли легко распознавать слои сетчатки. Среди других улучшений можно выделить такой аспект, как увеличение количества возможных А-сканов в секунду. Если раньше их можно было сделать не более сотни, то теперь – до 50 000-100 000 тысяч, и вместе с этим произошло значительное повышение контрастности изображения.

В 2007 году компания Topcon запустила первый в мире трехмерный оптический когерентный томограф с применением преобразования Фурье (FD-OCT). С помощью FD-OCT мы можем не только распознавать еще больше слоев сетчатки глаза, мы также можем видеть соединение между внутренними и внешними отрезками зрительных рецепторов, и эту особенность можно использовать как ориентир для локализации патологии. На хорошем четком снимке, сделанным с помощью современного томографа, мы можем даже увидеть сосудистое русло и склеральную оболочку глаза. Мы хорошо потрудились в конце 90х, чтобы ввести оптический когерентный томограф в эксплуатацию в клиниках Великобритании. В то время мы использовали метод фотодинамической терапии (ФДТ) для лечения возрастной дегенерации макулы. Мы убедительно продемонстрировали, что O КТ - это шаг вперед, поскольку он кардинально и в лучшую сторону изменил направление, которое мы избрали для лечения подобных заболеваний. Мы доказали, что O КТ позволяет распознавать ретинальные аномалии в 50 процентах случаев, когда эти же аномалии оставались незамеченными во время медицинских исследований с применением биомикроскопии глазного дна.

Аутофлуоресценция (FAF)

Мы используем этот метод для определения состояния пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), зрительных рецепторов, а также для исследования их взаимодействия. Данные, полученные с помощью FAF в естественных условиях, помогают устанавливать диагноз, а также получить объективный взгляд на прогрессирование заболевания. Это не инвазивный и относительно быстрый способ, позволяющий оценить состояние центральной зрительной функции.

Аутофлуоресценция может быть определена с помощью двух систем визуализации: системы на основе фундус-камеры и с помощью сканирующего лазера или офтальмоскопа. Неудивительно, что результаты сканирования отличаются друг от друга.

FAF занимает все более важное место в нашем арсенале диагностических методов, и сейчас она широко используется для определения исходных анатомических показателей в клинических исследованиях с использованием лекарственной терапии при лечении географической атрофии ПЭС (ГА). FAF , вероятно, является незаменимым инструментом, позволяющим в полной мере оценить степень заболевания. Атрофия ПЭС, а также распространение географической атрофии могут отображаться при сверхурочном использовании FAF . Зоны увеличения FAF в области географической атрофии указывают на зоны риска, связанного с прогрессированием атрофии с течением времени. В настоящее время FAF является неотъемлемой частью исследований в клиниках, занимающихся лечением диабета. Мы показали, что FAF может точно отобразить точки коагулятов при лазерной коагуляции, которые в случае использования щелевой лампы со специальной линзой, могут быть, как обнаружены, так и остаться незамеченными. С помощью FAF мы также можем оценить состояние заднего полюса глазного яблока, а еще распознать квадрантное распределение вортикозных вен. Мы используем FAF для того, чтобы избежать повторного лечения областей, которые уже вылечены, а значит избежать в дальнейшем ненужной потери зрительных рецепторов, а также определить альтернативные виды терапии (т.е. например фармакотерапию).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОРОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ХНВ) МАКУЛЫ И ДИСТРОФИИ СЕТЧАТКИ.

Преимущества использования прибора Topcon 3D OCT-2000 в повседневной медицинской практике. Доктор Лейла Эль Матри

Я использовала прибор Topcon 3D OCT-2000 в течение двух лет, а прибор 3D OCT-2000 F A около полугода и могу с уверенностью сказать, что эти аппараты обладают высокой производительностью и позволяют получать высококачественные изображения. Они также просты и удобны в эксплуатации, и любой практикующий специалист способен быстро их освоить. Далее я бы хотела рассмотреть преимущества работы с этими аппаратами в моей повседневной офтальмологической практике.

Качественная визуализация

3D OCT-2000 позволяет одновременно фиксировать до 50 000 А-сканов в секунду. С помощью этого аппарата специалисты теперь могут рассматривать ткани и другие нужные им области в поперечном разрезе. Кроме того специалист может проводить исследования переднего отрезка, диска зрительного нерва и макулы.

Программное обеспечение аппарата 3D OCT-2000 FastMap позволяет одновременно просматривать изображения в форматах 2D, 3D и изображения, и полученные снимки с фундус-камеры. Позже мы рассмотрим использование аппарата на примерах хороидальной неоваскуляризации (ХНВ) и дистрофии сетчатки, чтобы проиллюстрировать некоторые из многих его преимуществ.

Изображения, полученные с помощью фундус-камеры

Аппарат 3D OCT-2000 производства Topcon является первым и единственным в мире спектральным оптическим когерентным томографом ( FD - OCT ), который включает в себя немиадрическую камеру с высоким разрешением и обладает широким 45-градусным полем зрения. Камера также позволяет делать стерео фотографии, доступные для практикующих специалистов и может похвастаться возможностью точной регистрации данных ОКТ глазного дна (рисунок 1).

Рисунок 1. Цветной снимок глазного дна 58-летнего пациента с прогрессирующим снижением зрения. Обратите внимание на небольшое кровоизлияние в области фовеолы, мягкие друзы, изменения пигмента в области пигментной атрофии сетчатки

Аутофлуоресценция с ближним инфракрасным диапазоном и флуоресцентная ангиография (ФАГ). Этот оптический когерентный томограф позволяет сопоставлять аутофлуоресценцию и флуоресцентную ангиографию (Рисунок 2).

Рисунок 2. Аутофлуоресценция глазного дна с ближним ИК диапазоном и ФАГ. Темные точки соответствуют зонам атрофии пигментного эпителия сетчатки (РПЭ). Зоны аутофлуоресцентного изображения соответствуют скрытой ХНВ и отслоению РПЭ.

Аутофлуоресцентная визуализация глазного дна с ближним инфракрасным диапазоном обеспечивает более детальную информацию, чем обычные методы визуализации. Флуоресцентная ангиография показывает гетерогенную гиперфлуоресценцию с запоздалым пропуском в области макулы, что позволяет выявить скрытую ХНВ.

Негомогенное заполнение отслойки пигментного эпителия (ОПЭС)

Во время обследования с помощью F D- OCT , врачи могут просматривать одновременно ОКТ и ретинальные изображения. После сканирования макулы, они могут позиционировать сканирующую линию ОКТ в необходимых областях визуализированных в изображении глазного дна. Четыре ОКТ снимка, показанные на рисунке 3, сделаны у одного и того же пациента, но при разных положениях сканирующей линии. Зеленая линия обозначает область ОКТ сканирования B-типа. На рисунке 3а, изображена скрытая ОПЭС. На рисунке 3 b - скрытая ХНВ, которую трудно идентифицировать в клинических условиях, а также с помощью флуоресцентной ангиографии, но которую обнаружили с помощью ОКТ. Кроме того, горизонтальное сканирование B-типа на рисунке 3 d позволяет увидеть серозное отслоение сетчатки, что является признаком ХНВ.

Рисунок 3. Результаты ОКТ сканирования при различных позициях сканирующей линии у одного и того же пациента.

ОКТ позволяет обнаружить хороидальную неоваскуляризацию   в различных ситуациях, таких как возрастная дегенерация макулы (ВДМ), миопия или ангиоидные полосы сетчатки. Прибор также помогает определить их размер и их местоположение в слоях сетчатки. Хороидальная неоваскуляризация   может иметь место в приэпителиальном слое сетчатки или под пигментным эпителием. Серозное отслоение сетчатки является типичным признаком ХНВ. Наличие субретинальной жидкости может быть более или менее важным показателем, но в любом случае это указывает на активность хороидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ).

F D-OCT HD

Спектральная томография F D-OCT HD с высокой четкостью позволяет четче идентифицировать различные слои сетчатки и анализировать многие другие важные особенности. F D-OCT HD также позволяет обнаружить и локализировать различные мелкие нарушения. Запатентованная компанией Topcon инновационная компьютерная система FastMap с возможностью 3D-визуализации данных ОКТ, позволяет получить информацию о клинических результатах в совершенно другом формате, тем самым обеспечивая лучшее представление и понимание сложных патологий. Функция "сопоставления" позволяет офтальмологам сравнить результаты сканирования для каждого пациента, сделанные в течение нескольких сеансов.

Последующее наблюдение за движениями глаз пациента позволяет дать количественную оценку изменениям толщины сетчатки при помощи графической визуализации. Сам прибор ОКТ дает возможность проводить точные измерения в процессе пост-лечебного наблюдения за пациентом.

Случай из медицинской практики

У этой пациентки обнаружили ухудшение видимости левого глаза и как следствие она не могла читать. Ее острота зрения с максимальной коррекцией (ОЗМК) равнялась 0,1, а ОКТ показывал высокую оценку ПЭС в соответствии с серозным отслоением пигментного эпителия сетчатки по обе стороны. Пациентке провели лечение путем интравитреальных инъекций и 6 месяцев спустя ее острота зрения равнялась 0.4, а ОКТ показал, что фовеолярный контур возвращается в нормальное состояние с уменьшением васкулярного отслоения ПЭС. Однако месяц спустя результаты обследования показали, что ее зрение снизилось (счет пальцев у лица). ОКТ обнаружил отслойку пигментного эпителия.

А теперь давайте перейдем к преимуществам использования аппарата 3D OCT-2000 в ежедневной диагностике и лечении дистрофии сетчатки, в частности пигментной дистрофии (ПД).

Исследование и лечение дистрофии сетчатки (ретинальной дистрофии)

Спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) позволяет оценить и измерить различную толщину сетчатки и в настоящее время является золотым стандартом исследования, позволяющим локализовать и оценить отек макулы. В частности, с помощью СОКТ специалист может зафиксировать наличие кисты или тракций стекловидного тела. Этот метод позволяет нам выделить несколько форм кистозного отека макулы. С помощью ОКТ врачи-офтальмологи могут также измерять область кистозного отека макулы: вертикальную длину, поперечную длину, а также размер полостей. Что касается эпиретинальной мембраны, то здесь ОКТ показывает наличие гиперрефлексии на внутренней поверхности сетчатки с помощью неровностей под поверхностью сетчатки, указывая на эпиретинальный фиброз (ЭРФ), который более точно может быть определен с помощью СОКТ.

СОКТ позволяет проводить анализ структурных изменений в частности затрагивающих зрительные рецепторы и их внутреннюю поверхность, тем самым предоставляя необходимую информацию об этих тканях. При пигментной дистрофии сетчатки можно также проанализировать соединение внешнего и внутреннего отрезков. Его состояние может быть как нормальным, так и ненормальным или невидимым. Эти особенности играют все более важную роль в медицинской практике. С другой стороны, мы также можем выявить толщину сетчатки вокруг макулы и выделить слои (слой нервных волокон, а также внутренний и внешний плексиформный слои). Кроме того, при выявлении кисты макулы СОКТ более чувствителен, чем флуоресцентная ангиография. При аутофлуоресценции глазного дна у пациентов с пигментной дистрофией сетчатки часто наблюдается увеличение плотности стекловидного тела. Результаты, полученные при использовании ОКТ, отражают наличие структурных изменений в сетчатке.

Заключение

Оптический когерентный томограф 3D OCT-2000 производства Topcon - это простой и удобный для использования в повседневной медицинской практике аппарат, оснащенный встроенной фундус-камерой с высоким разрешением (18.0 мп), а также инновационным программным обеспечением FastMap, которое позволяет одновременно просматривать изображения в форматах 2D, 3D и изображения, а также снимки, полученные с фундус-камеры. Я думаю, что в будущем этот метод мог бы стать единым для определения изменений в макуле, диске зрительного нерва, а также для выявления патологий переднего отрезка сетчатки.

Благодарности: Др. А. Чебил, Др. Ф. Корт, Др. М. Булади, Др. С. Туати.

Проф. Эль Матри является главой тунисского института офтальмологии Хеди Раис (Hedi Rais ). Она также является профессором офтальмологии факультета медицины в Тунисе (университет Тунис эль Манар (U niversity Tunis el Manar)