Измерение давления в манжете эндотрахеальной трубки у пациентов отделения интенсивной терапии

*Джанака Приянта Ранавира, и.о. консультирующего анестезиолога-реаниматолога
в районной больнице общего профиля, Монарагала, Шри-Ланка.

Адрес для корреспонденции: janaka.ranaweera@hotmail.com

Краткое содержание

Данное исследование было проведено в Великобритании на базе университетской клиники с целью определения оптимального уровня давления в манжете эндотрахеальной трубки. Также проверялось, производился ли учет и контроль значений давления в манжете эндотрахеальной трубки (ЭТТ) у интубированных пациентов в отделении интенсивной терапии. В 62.5% случаев давление соответствовало норме. Из всех записей отделения интенсивной терапии только 72% были введены в соответствии с протоколом. Постоянное измерение и учет показателей давления в манжете ЭТТ могут быть улучшены при соблюдении протокола.

Ключевые слова: эндотрахеальная трубка, давление в манжете.

Введение

Повышенное давление в манжете эндотрахеальной трубки может вызвать ишемию слизистой оболочки, которая впоследствии приводит к таким осложнениям, как стеноз трахеи и образованию трахеоэзофагеальных свищей. Низкое давление в манжете ЭТТ может стать причиной вентилятор-ассоциированной пневмонии. Манжеты большого объема и низкого давления (HVLP) впервые были представлены и введены в использование в начале 70-х годов с целью обеспечения постоянного контроля давления, оказываемого на стенку трахеи. Однако манжеты HVLP не гарантируют нужного давления на слизистую оболочку трахеи, если давление в мажете (СР) ниже 30 см вод. ст.

У пациентов отделения интенсивной терапии университетского госпиталя PRUH давление в манжете должно измеряться регулярно, и поскольку поддержание давления в пределах нормы является важным, были созданы протоколы. Данное исследование анализирует методы измерения и учета значений давления в манжете ЭТТ, используемые в отделении интенсивной терапии на базе университетского госпиталя PRUH.

1. Измерение давления в манжете эндотрахеальной трубки у больных отделения интенсивной терапии, целью которого является определить, какое количество манжет имело оптимальный уровень давления.

Предложенные стандарты для наиболее эффективной работы

  • 100% значений давления в манжете ЭТТ измерены и задокументированы в начале каждой сестринской смены.
  • 100% манжет правильно надуты.

Правильное давление – это минимальное давление, необходимое для предотвращения утечки.

Специальная цель

2. Определение факторов, связанных с давлением в манжете эндотрахеальной трубки.

Методология

Данное описательное исследование больных, поступивших в отделение интенсивной терапии, было проведено в университетском госпитале RPUH в Брумле, Великобритания. Пациенты наблюдались в отделениях терапии, хирургии, травматологии, в отделении неотложной помощи и в операционных. Все взрослые больные, интубированные в отделении интенсивной терапии за это время, были включены в исследование. Пациенты моложе 16 лет или пациенты с деформациями дыхательных путей в исследование не включались. Проверка проводилась без предупреждения в течение 30 дней в период с 1.05.2012 по 15.06.2012. Давление в манжете эндотрахеальной трубки измерялось с помощью аналогового манометра и затем сравнивалось с рекомендованным значением.

Также записывали два последних значения и метод их измерения в медицинских картах, заполняемых медсестринским персоналом в начале каждой смены.

Настройки аппарата ИВЛ, размер трубки, пиковое дыхательное давление были также занесены в протокол, основанный на рекомендациях к измерению давления в манжете эндотрахеальной трубки. Анализ данных был произведен с помощью пакета SPSS (пакет программ обработки статистических данных общественных наук). Одномерные и мультимерные статистические методы были использованы для вычисления основных соотношений и влияния независимых переменных на зависимые.

Таблица 1: Показатели значений давления в манжете

 

Давление в манжете (см.вод. ст.)

Количество

64

Значение

26.00

Среднеквадратическое отклонение

7.850

Минимальное значение

10

Максимальное значение

60

В течение 30 дней давление было измерено в 64 манжетах. Среднее давление составило 26.00 см вод. ст. (среднеквадратическое отклонение – 7.850). Минимальное давление составило 10 см вод. ст., а максимальное – 60 см вод. ст.

Таблица 2: Распределение значений давления в манжете

Давление в манжете (см вод. ст.)

Кол-во

Проценты

<20

11

17.18%

20-30

40

62.5%

>30

13

20.31%

Только в 62.5% случаях давление в манжете соответствовало рекомендованному уровню (20-30 см вод. ст.) В 20.31% случаях давление превышало 30 см вод. ст., а в 17.18% было ниже 20 см вод. ст. За этот период сестрами было сделано 116 записей в медицинские карты. Показатели двух предыдущих измерений были сверены.

Рисунок 1: Распределение зарегистрированных показателей давления

Таблица 3: Обобщенные результаты правильных и неправильных записей значений давления в манжете (n=116)

N=116

Количество

Проценты

Правильные

(Все числовые значения)

72

62.06%

Неправильные

(Символы + нет записи)

44

37 . 93%

Из всех записей в отделении интенсивной терапии только 72 (62.06%) были сделаны корректно, в соответствии с протоколом, остальные были выполнены неправильно, либо с использованием символов, либо они отсутствовали.

Во время измерения давления в манжете эндотрахеальной трубки 24 пациентам проводилась вентиляция в режиме BILEVEL, 18-ти – в режиме BIPAP, 10-и – в режиме CPAP, 6-и – в режиме PSV и 5 в режиме спонтанной вентиляции.

Группа пациентов, находящихся на BILEVEL, была исследовано в отношении распределения пикового дыхательного давления и давления в манжете.

Таблица 4: Распределение пикового дыхательного давления и давления в манжете ЭТТ для группы пациентов на BILEVEL

 

Кол-во

Значе-ние

Средне-квадрати-ческое отклонение

Диа-пазон (см вод. ст.)

 

 

Р=

0.715

Пиковое дыхатель-ное давление

24

23

5.5

12-32

Давление в манжете

24

25.6

8.4

10-60

В группе больных, находящихся на режиме BILEVEL, среднее пиковое дыхательное давление составило 23 см вод. ст. со среднеквадратическим отклонением 5.5. В этой же группе среднее давление в манжете составило 25.6 см вод. ст. со среднеквадратическим отклонением 8.4. Высчитанное значение Р составило 0.715, что показывает отсутствие взаимосвязи этих двух показателей (Р>0.05).

В изучаемой группе (n=64) среднее давление в манжете составило 26.00 см вод. ст. со среднеквадратическим отклонением 7.85.

Таблица 5: Распределение размеров эндотрахеальных трубок

Размер трубки

Количество

Процент

7.0 мм

11

17.18%

7.5 мм

13

20.31%

8.0 мм

32

50%

8.5 мм

8

12.5%

Обсуждение

Проверка, проведенная Первез Султан и др., обнаружила, что давление манжеты на стенки трахеи зависит от совместимости трахеи и манжеты. При измерении давления, оказываемого на трахеи пациента, давление, измеренное в контрольной манжете ЭТТ, можно считать наиболее точным. Сенгупта и др. и Хофман и др. описали тесное взаимодействие между давлением, измеряемым в манжете и объемом воздуха, накаченным в манжету. Хофман и др. описывают это взаимодействие с 97% линейной корреляцией.

Гобой и др. (2008) обнаружили, что на давление внутри манжеты эндотрахеальной трубки также влияет положение тела пациента. Бримакомбе и др. (1999) соотнесли его с положением головы пациента.

Исследование 85 интубированных пациентов в отделениях интенсивной терапии и послеоперационных палатах показало, что давление в манжетах эндотрахеальных трубок у больных в вышеперечисленных отделениях, как правило, повышено. У 55% больных давление превышало 40 см вод. ст. Наша проверка показала, что полное соблюдение протокола происходит далеко не всегда, и это требует немедленного изменения. Несмотря на то, что среднее значение давления составило 26 см вод. ст., в 20.23% случаях повышенное давление в манжете подвергало больных риску нанесения повреждения слизистой оболочки.

Только в 62.5% случаев давление поддерживалось в пределах рекомендованных норм - 20-30 см вод. ст. В 25% давление не измерялось, а в 37.93% было неправильно задокументировано в начале сестринской смены.

Вуйчевич и др. описывают исследование мониторинга давления в манжете эндотрахеальной трубки, проведенного у 107 больных, которая показала, что избыточное давление в трубке встречается чаще, чем слишком слабое. В нашей группе наблюдалась такая же ситуация.

По данным проверка, проведенной в отделении анестезиологии госпиталя Королевы Елизаветы (Кинг Линн, Великобритания), среднее давление в манжете составило 62 см вод. ст. и в 20% оно превышало 100 см вод. ст. Самое высокое давление при проведении нашего исследования составило 60 см вод. ст.

Исследование показало отсутствие взаимосвязи давления в манжете с пиковым дыхательным давлением (Р>0.05). Но установило связь между давлением в манжете и размером эндотрахеальной трубки (Р<0.05). Эти данные должны быть подтверждены при аналитическом исследовании.

Рекомендации

Возможные стратегии по улучшению:

Обучение врачей и медсестер нормам давления в манжете ЭТТ и возможным последствий слишком высокого и слишком низкого давления.

Подчеркнуть важность правильной регистрации давления в манжете эндотрахеальной трубки.

Более частое измерение давления обученным персоналом, и, в случае изменения давления в манжете, незамедлительная регулировка настроек аппарата ИВЛ.

Отдельное исследование для подтверждения взаимосвязи между давлением в манжете, пиковым дыхательным давлением и размерами эндотрахеальной трубки.

Благодарность

Я благодарна персоналу отделения интенсивной терапии университетского госпиталя RPUH за помощь в предоставлении и сборе данных и координацию исследования, а также консультантам отделения за совет и предоставленную поддержку.

Источник

Janaka Priyantha Ranaweera (2013) ‘Measurement of endotracheal tube cuff pressure in ICU patients’, Sri Lanka Journals Online, Vol. 21 No. 1,

Использованная литература:

1. Sultan P, Carvalho B, Rose B.O., Cregg R. (2011) ‘Endotracheal tube cuff pressure monitoring: a

review of the evidence’, Journal of Perioperative Practice, Vol. 21, pp. 379-386

2. Sengupta P, Sessler D.I., Maglinger P et al. (2004) ‘Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure’, BMC Anesthesiology, Vol. 4, No. 8

3. Hoffman R.J., Lipovic D., Sturmann K.M. (2009) ‘Linear Correlation of Endotracheal Tube Cuff Pressure and Volume’, West J Emerg Med, Vol. 10 No. 3, pp. 137–139.

4. Braz J.R.C., Navarro L.H.C, Takata I.H., Junior P.N. (1999) ‘Endotracheal tube cuff pressure: need for precise measurement’, Sao Paulo Medical Journal, Vol 117 No. 6

5. Wujtewicz M.A., Sawicka W., Sein Anand J., Oxczuk R et al. (2004) ‘Monitoring of tracheal tube cuff pressure in patients treated in intensive therapy unit and intensive care units’, European Journal of Anaesthesiology, Vol 21,pp 177

6. Sathish Kumar S., Young P.J. (2002) ‘Over-inflation of the tracheal tube cuff: a case for routine monitoring’, Critical Care, Vol. 6